Chương 3

Số từ: 16134
Người dịch: Nguyễn Lê Bảo Ngọc
Nhà xuất bản Trẻ
3 Giải pháp tiếp cận dễ dàng hơn để cải thiện y tế (toàn cầu)?

Y
tế là lĩnh vực gây hy vọng nhiều mà thất vọng cũng không ít. Dường như có quá nhiều
hoa quả thấp cành dễ hái
sẵn có, từ vắc xin đến mùng chống muỗi, có thể cứu được nhiều sinh mạng với chi phí tối thiểu, nhưng lại quá ít người tận dụng những công nghệ phòng ngừa đó. Các nhân viên y tế nhà nước, những người chịu trách nhiệm cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản ở hầu hết các nước thường bị đổ lỗi cho thất bại này. Nhưng như vậy không hoàn toàn công bằng. Ngược lại, những người này cũng một mực cho rằng những quả vừa tầm với này khó hái hơn chúng ta tưởng.
Mùa đông năm 2005, tại thị trấn Udaipur xinh đẹp miền tây Ấn Độ, chúng tôi đã có buổi thảo luận sôi nổi với một nhóm các y tá nhà nước. Họ rất khó chịu khi chúng tôi tham gia dự án khuyến khích họ đi làm thường xuyên hơn. Rồi đến lúc cao trào, một người giận dữ tới mức quyết định nói thẳng không giữ ý tứ gì nữa: Công việc này về cơ bản là vô ích, cô ta nói thẳng. Khi một đứa trẻ bị tiêu chảy được đưa đến, tất cả những gì họ có thể làm là đưa cho người mẹ một gói dung dịch điện giải (hay còn gọi là ORS, hỗn hợp gồm muối, đường, kali clorua, và chất giảm nồng độ axit hòa với nước và cho trẻ uống). Nhưng phần lớn các bà mẹ không tin ORS giúp ích được gì. Họ muốn được điều trị theo cách mà họ nghĩ là đúng - thuốc kháng sinh hay truyền dịch qua tĩnh mạch. Và người mẹ đó sẽ chẳng bao giờ quay lại trung tâm một lần nào nữa sau khi nhận gói ORS từ tay y tá. Những y tá này cảm thấy hoàn toàn bất lực khi nhìn vào số liệu trẻ em chết vì tiêu chảy hàng năm.
Trong chín triệu trẻ em chết trước khi tròn năm tuổi mỗi năm, phần lớn là trẻ em nghèo ở Nam Á và châu Phi cận Sahara, và cứ năm trẻ thì có khoảng một trẻ tử vong vì bệnh tiêu chảy. Người ta đang nỗ lực phát triển và phân phối vắc xin ngừa rotavirus, loại virus gây ra nhiều (không phải tất cả) ca tử vong vì tiêu chảy. Tuy nhiên có ba
thần dược
khác đúng ra đã cứu được hầu hết những đứa trẻ này: dung dịch tẩy clo khử trùng nước; muối và đường, hai thành phần chủ yếu của dung dịch bù nước ORS. Chỉ 100 đô la cho một gói dung dịch clo, mỗi hộ gia đình sẽ phòng ngừa được 32 ca tử vong vì tiêu chảy.[66] Mất nước là nguyên nhân điển hình chủ yếu dẫn đến tử vong ở bệnh tiêu chảy, và ORS giá rẻ như cho là cách hữu hiệu tuyệt vời để phòng chống căn bệnh này.
Tuy nhiên người ta không sử dụng nhiều dung dịch khử trùng lẫn ORS. Ở Zambia, nhờ tổ chức Dịch vụ Dân số Quốc tế (PSI) nỗ lực bán dung dịch thuốc khử trùng ra thị trường thế giới với giá trợ cấp, dung dịch này có sẵn ở nhiều nơi với giá rẻ. Chỉ với giá 800 kwascha (tương đương 0,18 đô la Mỹ), một gia đình sáu người có thể mua dung dịch khử trùng nước sinh hoạt, đủ để phòng ngừa bệnh tiêu chảy do nguồn nước. Nhưng chỉ 10% gia đình sử dụng nó.[67] Ở Ấn Độ, theo Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc (UNICEF), chỉ 1/3 trẻ em dưới 5 tuổi bị tiêu chảy được cho uống ORS.[68] Tại sao mỗi năm lại có 1,5 triệu trẻ em tử vong vì tiêu chảy trong khi căn bệnh này có thể phòng chống ngay từ đầu, và có thể điều trị chỉ bằng nước đun sôi, muối và đường?
Dung dịch khử trùng và ORS không phải là ví dụ hiếm hoi. Có những
hoa quả thấp cành
khác hứa hẹn cải thiện sức khỏe và cứu nhiều sinh mạng. Đây đều là những công nghệ rẻ tiền và đơn giản, tiết kiệm được nhiều tài nguyên nếu được tận dụng một cách hợp lý (số ngày làm việc tăng thêm, ít phải sử dụng kháng sinh, cơ thể khỏe mạnh hơn v.v...). Lợi ích thừa đủ bù chi phí, mà lại cứu được mạng người. Nhưng vẫn còn quá nhiều trái cây trong tầm với không được hái xuống. Không phải người ta không quan tâm đến sức khỏe của mình. Họ có quan tâm, và dành nhiều tiền bạc công sức cho điều đó. Chỉ là dường như họ tiêu tiền vào chỗ khác: vào thuốc kháng sinh không phải lúc nào cũng cần thiết, vào chi phí cho những ca phẫu thuật muộn mằn. Tại sao mọi chuyện cứ phải diễn ra theo cách này?
BẪY SỨC KHỎE

Chúng tôi gặp Ibu Emptat, vợ một thợ đan rổ tại một ngôi làng ở Indonesia. Vài năm trước khi gặp chúng tôi (mùa hè năm 2008), chồng bà gặp phải vấn đề thị lực và mất sức lao động. Không còn cách nào khác, bà đành vay nợ những người cho vay nặng lãi trong làng món tiền 100,000 rupiah (tương đương 18 đô la Mỹ) để chi trả thuốc men, hy vọng chồng mình có thể làm việc trở lại, và 300,000 rupiah (tương đương 56 đô la Mỹ) để lo chuyện ăn uống trong thời gian chồng dưỡng bệnh (vợ chồng bà vẫn sống cùng với ba trong số bảy người con). Với tiền lãi lên tới 10% mỗi tháng, họ gần như không trả nổi. Khi chúng tôi gặp bà, số nợ đã phình ra tới một triệu rupiah (tương đương 187 đô la Mỹ), và những người cho vay nặng lãi đang đe dọa lấy hết tài sản để xiết nợ. Chuyện trở nên tồi tệ hơn khi đứa con trai nhỏ bị chẩn đoán mắc bệnh hen suyễn nặng. Gia đình bà vốn ngập chìm trong nợ nần, nay càng không có khả năng thuốc men cho đứa con trai. Cậu bé không đến lớp thường xuyên được nữa, và cứ vài phút lại ho húng hắng trong suốt buổi phỏng vấn với chúng tôi. Cả gia đình mắc kẹt trong một bẫy nghèo kinh điển: cha bệnh nặng khiến gia đình nghèo khó, đây lại chính là nguyên nhân đứa con không có tiền chữa bệnh, và vì bệnh tình quá nặng, đứa con không thể đi học đầy đủ, và đói nghèo sẽ đe dọa tương lai cậu bé.
Sức khỏe kém hoàn toàn có thể là nguyên nhân của nhiều cái bẫy khác. Ví dụ, công nhân làm việc trong môi trường độc hại có thể mất nhiều ngày công lao động; trẻ em đau ốm liên miên không thể học hành tốt ở trường; người mẹ có sức khỏe kém sẽ sinh ra những đứa con ốm yếu. Mỗi kênh đều tiềm tàng một cơ chế biến điều không may hiện tại thành nghèo đói trong tương lai.
Tin tốt lành là nếu những chuyện này diễn ra thì chỉ cần một cú huých, một thế hệ được lớn lên và làm việc trong môi trường lành mạnh sẽ có thể hé đường thoát khỏi cái bẫy này. Đây là quan điểm của Jeffrey Sachs. Theo ông, đa phần những người nghèo nhất thế giới, và thậm chí toàn bộ những nước nghèo nhất đều bị mắc kẹt trong bẫy nghèo do thiếu thốn về y tế. Ví dụ yêu thích của ông là bệnh sốt rét: Quốc gia nào mà phần đông dân số có nguy cơ mắc bệnh sốt rét đều ở trong tình trạng đói nghèo (bình quân tại những quốc gia như Côtre d’Ivoire [Bờ Biển Ngà] hay Zambia, nơi ít nhất 50% dân số phải đối mặt với nguy cơ mắc bệnh sốt rét, thu nhập bình quân đầu người bằng 1/3 so với những quốc gia không có người sốt rét).[69] Khi ở trong tình trạng nghèo khổ, người ta khó phòng tránh bệnh sốt rét hơn, và cuối cùng họ càng nghèo khổ hơn nữa. Tuy nhiên, theo Sachs, điều này cũng đồng nghĩa rằng đầu tư vào lĩnh vực y tế cộng đồng hướng đến kiểm soát bệnh sốt rét (chẳng hạn phân phát mùng chống muỗi để phòng bị muỗi đốt ban đêm) ở những quốc gia này có khả năng đem lại lợi tức rất cao: Người ta sẽ ít đau ốm hơn và có thể làm việc hăng say hơn. Kết quả là họ dễ dàng chi trả những chi phí phòng bệnh và nhiều thứ nữa bằng thu nhập tăng thêm của mình. Nếu áp dụng vào mô hình đường cong chữ S ở Chương 1, các nước Châu Phi có nạn dịch sốt rét đều bị mắc kẹt ở phía trái của đường cong, ở đây lực lượng lao động ốm yếu vì dịch sốt làm việc với năng suất quá thấp, và vì thế không đủ tiền chữa bệnh. Nhưng nếu ai đó giúp đỡ tiền bạc để họ chữa khỏi bệnh sốt rét, có thể những người này sẽ dịch chuyển sang phía bên phải của đường cong, hướng đến con đường thịnh vượng. Có thể lập luận tương tự cho những dịch bệnh khác đang lan tràn ở những nước nghèo. Đây chính là cốt lõi của thông điệp lạc quan mà Sachs muốn gửi gắm qua cuốn sách The End of Poverty
. Những người hoài nghi nhanh chóng chỉ ra rằng không có gì rõ ràng chứng tỏ những nước có dịch sốt rét lan tràn đó nghèo vì bệnh dịch như Sachs giả định. Có thể sự bất lực của chính phủ trong việc đẩy lùi bệnh sốt rét chính là một chỉ báo chứng tỏ khả năng kềm chế dịch bệnh kém. Nếu là nguyên nhân thứ hai thì đẩy lùi bệnh sốt rét có ích gì nếu công tác kiểm soát bệnh dịch vẫn tồn tại yếu kém.
Thực tế ủng hộ luận điểm của ai? Những nhà hoạt động xã hội nhiệt tình hay những người hoài nghi? Người ta tiến hành nghiên cứu những chiến dịch đẩy lùi dịch sốt rét thành công ở một số quốc gia, trong đó so sánh khu vực có tỉ lệ mắc bệnh cao với khu vực có tỉ lệ mắc bệnh thấp, và theo dõi xem chuyện gì xảy ra với trẻ em được sinh ra ở mỗi khu vực trước và sau chiến dịch. Kết quả thu được cho thấy thành quả cuộc đời (chẳng hạn học vấn hay thu nhập) của trẻ em được sinh ra sau chiến dịch tại những khu vực từng bị dịch bệnh hoành hành, bắt kịp với trẻ được sinh ra ở những khu vực có tỉ lệ mắc bệnh thấp. Rõ ràng đẩy lùi dịch sốt rét đã có tác động tích cực đến công tác xóa đói giảm nghèo trong dài hạn, mặc dù tác động không to lớn như Jeffrey Sachs giả định. Một cuộc nghiên cứu về đẩy lùi dịch sốt rét ở Nam Mỹ (khu vực còn dịch sốt rét mãi đến năm 1951)[70] và nhiều quốc gia châu Mỹ La tinh[71] kết luận rằng một đứa trẻ lớn lên không bị nhiễm sốt rét kiếm được nhiều hơn 50% trong suốt đời so với một đứa trẻ từng bị mắc bệnh. Kết quả tương tự ở Ấn Độ,[72] Paraguay, và Sri Lanka, nhưng độ lớn của thu nhập tăng thêm khác nhau ở mỗi quốc gia.[73]
Kết quả này khiến người ta tin rằng lợi ích thu được trên vốn đầu tư vào công tác phòng ngừa bệnh sốt rét có thể cao đến kinh ngạc. Một cái mùng chống muỗi có giá nhiều nhất là 14 đô la Mỹ ở Kenya, sử dụng được trong khoảng năm năm. Giả định rằng nguy cơ mắc bệnh sốt rét từ lúc sơ sinh đến lúc hai tuổi của một đứa trẻ Kenya ngủ mùng chống muỗi ít hơn 30% so với trẻ không ngủ mùng. Và ở Kenya, người trưởng thành trung bình kiếm được tương đương 590 đô la Mỹ mỗi năm. Như vậy, nếu bệnh sốt rét làm giảm 50% thu nhập ở Kenya, thì một khoản đầu tư 14 đô la Mỹ sẽ tăng thu nhập thêm 295 đô la Mỹ cho 30% dân số vốn có thể bị mắc bệnh sốt rét do ngủ không mùng. Khoản lợi bình quân là 88 đô la Mỹ cho mỗi năm làm việc của những đứa trẻ đó khi trưởng thành đủ để cha mẹ mua mùng chống muỗi cho con cái cả đời mà vẫn còn dư một ít.
Có thể kể tới những đầu tư y tế đặc biệt hiệu quả khác. Tạo điều kiện cho dân dùng nước sạch và điều kiện vệ sinh đảm bảo là một trong số đó. Nhìn chung, theo ước tính của WHO và UNICEF, trong năm 2008 xấp xỉ 13% dân số thế giới không được dùng nguồn nước đảm bảo tiêu chuẩn (được hiểu là nước máy hay nước giếng khoan), và khoảng 1/4 không đủ nước sạch để uống.[74] Phần nhiều trong số này là những người rất nghèo. Trong tập hợp dữ liệu gồm 18 quốc gia của chúng tôi, tỉ lệ có nước máy tại nhà ở khu vực nông thôn cực kỳ nghèo đói dao động từ dưới 1% (vùng nông thôn Rajasthan và Uttar Pradesh ở Ấn Độ) đến 36,8% (ở Guatemala). Con số này tuy có nhiều khác biệt giữa các quốc gia (từ dưới 3,2% ở Papua New Guinea đến 80% ở Brazil, đối với tầng lớp trung lưu ở nông thôn), nhưng thường cao hơn trong nhóm những hộ gia đình khá giả. Tỉ lệ này cao hơn tại khu vực thành thị, cả với người nghèo và tầng lớp trung lưu. Đối với người nghèo, công trình vệ sinh đảm bảo tiêu chuẩn thậm chí hiếm hoi hơn - 42% dân số thế giới không có nhà vệ sinh tại nhà.
Hầu hết các chuyên gia đều cùng chung quan điểm về tác động to lớn của nước máy và nhà vệ sinh tới sức khỏe con người. Theo kết quả một nghiên cứu, nếu người dân sử dụng nước máy, nhà vệ sinh và dung dịch khử trùng nước thì từ năm 1900 đến năm 1946, tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh hẳn đã giảm được 3/4, và tỉ lệ tử vong nói chung có thể chỉ còn hơn một nửa.[75] Ngoài ra, mắc bệnh tiêu chảy nhiều lần trong những năm đầu đời sẽ làm suy giảm quá trình phát triển thể chất và nhận thức của trẻ, thậm chí ảnh hưởng kéo dài tới lúc trưởng thành. Ước tính có thể giảm tới 95% nguy cơ mắc bệnh tiêu chảy nếu đưa nước máy không ô nhiễm đã qua khử trùng đến từng hộ gia đình.[76] Nước kém chất lượng và nước ao hồ tù đọng là nguyên nhân dẫn đến những bệnh nguy hiểm như sốt xuất huyết, bệnh sán máng, và bệnh mắt hột.[77] Bệnh nào cũng có thể khiến trẻ tử vong hay giảm năng suất làm việc khi trưởng thành.
Tuy nhiên, người ta thường cho rằng ở hầu hết các nước đang phát triển, 20 đô la Mỹ mỗi tháng cho dịch vụ nước sạch và vệ sinh vẫn là gánh nặng không nhỏ với mỗi hộ gia đình.[78] Nhưng theo kinh nghiệm của Gram Vikas, tổ chức phi chính phủ đang hoạt động tại Orissa Ấn Độ, thì hoàn toàn có thể cung cấp những dịch vụ này với mức chi phí rẻ hơn. Ông Joe Madiath, CEO của tổ chức, là một người vui vẻ hài hước và thích làm những điều khác biệt. Ông tham gia cuộc họp thường niên của những người giàu có và quyền lực trên thế giới tại Diễn đàn Kinh tế Thế giới ở Davos Thụy Sĩ trong trang phục vải thô giản dị. Sự nghiệp hoạt động xã hội của Madiath bắt đầu từ khá sớm: Rắc rối đầu tiên ông mắc phải là khi tổ chức lại lao động trên đồn điền của cha mình khi mới chỉ 12 tuổi. Đầu những năm 1970, ông cùng một nhóm sinh viên ủng hộ cánh tả đến Orissa theo chương trình khắc phục hậu quả lốc xoáy tại địa phương này. Sau khi hoàn tất công việc cứu trợ tức thời, ông quyết định ở lại nhằm tìm ra những biện pháp bền vững hơn giúp đỡ dân nghèo tại làng Oriya. Cuối cùng ông quyết định chọn nước sạch và vệ sinh môi trường. Với ông, đây là vấn đề rất đáng quan tâm, không chỉ vì đây là khó khăn người dân phải đối mặt hàng ngày, mà còn bởi khả năng đem đến những chuyển biến xã hội trong dài hạn. Ông giải thích với chúng tôi rằng nước sạch và vệ sinh môi trường là vấn đề mang tính xã hội. Ông yêu cầu tất cả các hộ gia đình trong khu vực hoạt động của Gram Vikas được nối với đường ống cấp nước chính: Nước theo đường ống chảy đến từng nhà, cấp nước cho nhà vệ sinh, một vòi nước và buồng tắm trong một hệ thống chung. Điều này có nghĩa những gia đình thuộc tầng lớp cao hơn phải chia sẻ nước với những người ở tầng lớp thấp hơn. Ý tưởng này bị người dân cự tuyệt trong lần đề xuất đầu tiên ở Orissa. Phải mất nhiều thời gian mới thuyết phục được một làng, và cũng có những làng đã từ chối tham gia. Tuy nhiên tổ chức phi chính phủ này luôn giữ nguyên tắc là không bắt tay thực hiện cho tới khi từng người dân trong làng đều đồng ý tham gia. Và đây thường là cơ hội để những người thuộc giai cấp cao hơn lần đầu tham gia dự án cùng với những người khác trong cộng đồng nơi mình sinh sống.
Sau khi toàn bộ dân làng đồng ý hợp tác với Gram Vikas, công việc xây dựng sẽ bắt đầu và kéo dài từ 1 đến 2 năm. Hệ thống chỉ đi vào hoạt động khi mỗi ngôi nhà đều được cấp vòi nước và các thiết bị vệ sinh. Trong thời gian chờ, định kỳ hàng tháng Gram Vikas thu thập dữ liệu về tình hình khám chữa bệnh sốt xuất huyết và tiêu chảy của người dân ở các trung tâm y tế. Vì vậy ta có thể trực tiếp quan sát chuyển biến ngay sau khi nước máy bắt đầu chảy đến từng hộ dân. Gần như ngay lập tức, số ca tiêu chảy cấp giảm đi một nửa, và số ca sốt xuất huyết giảm 1/3. Tác động rõ rệt này tiếp tục trong nhiều năm sau đó. Nếu tính cả phí bảo dưỡng thì mỗi hộ gia đình phải trả 190 rupi, tương đương 4 đô la Mỹ (theo giá đô la đương thời), chỉ bằng 20% so với mức thông thường để sở hữu một hệ thống cấp nước và vệ sinh như trên.
Có thể phòng ngừa bệnh tiêu chảy mà không mất nhiều tiền, chẳng hạn khử trùng nước bằng clo. Những công nghệ chăm sóc sức khỏe cộng đồng rẻ tiền khác đã được chứng minh là hiệu quả bao gồm dung dịch bù nước ORS, tiêm phòng trẻ em, thuốc tẩy giun, bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu đời, và một số quy trình chăm sóc tiền sản như tiêm phòng tê-ta-nốt cho bà mẹ khi mang thai. Vẫn còn nhiều ví dụ khác của những công nghệ
hoa quả cành thấp
như vitamin B phòng ngừa bệnh quáng gà, viên sắt và bột mì bổ sung chất sắt phòng ngừa chứng thiếu máu, v.v...
Sở dĩ Jeffrey Sachs lạc quan và có phần nóng vội gặt hái thành quả là do có những công nghệ y khoa kể trên. Ông cho rằng tuy bẫy nghèo do sức khỏe kém có tồn tại, nhưng người nghèo vẫn có nhiều cách thoát bẫy. Nếu người nghèo không có khả năng tự giải thoát thì phần còn lại của thế giới sẽ chìa tay giúp đỡ. Đây chính là là điều Gram Viska đã thực hiện ở Orissa, hỗ trợ các ngôi làng thực hiện và trợ cấp chi phí xây dựng hệ thống cấp nước. Cách đây vài năm, Joe Madiath nói rằng ông cảm thấy phải từ chối tiền đóng góp của Tổ chức Bill & Melinda Gates vì những nhân viên cứu trợ cứ một mực yêu cầu dân làng phải thanh toán đầy đủ cho những gì họ nhận (may mắn là tổ chức này sau đó đã thay đổi quan điểm). Lập luận của ông đó là người dân không thể chi trả 190 rupi mỗi tháng, mặc dù đúng là lợi ích sức khỏe mang lại to lớn hơn nhiều - Gram Vikas chỉ yêu cầu người dân trả vừa đủ cho quỹ làng để duy trì hoạt động của hệ thống cấp nước, và có thể cấp thêm cho những gia đình mới khi ngôi làng phát triển. Số tiền còn lại sẽ do tổ chức phi chính phủ này quyên góp từ những nhà hảo tâm trên toàn thế giới. Theo Sachs, đây nên là cách mọi chuyện diễn ra.
TẠI SAO NGƯỜI TA KHÔNG SỬ DỤNG NHỮNG CÁCH LÀM NÀY NHIỀU HƠN?

Những phép màu bị lãng quên

Người nghèo bị sập bẫy nghèo do sức khỏe không đảm bảo và cần có tiền mới giúp họ thoát bẫy; quan điểm này của Sachs khiến ta không khỏi nhíu mày. Một số cách thức rất rẻ đến mức người nghèo đến mấy cũng áp dụng được. Chẳng hạn nuôi con bằng sữa mẹ không hề tốn kém gì. Tuy nhiên chưa tới 40% trẻ sơ sinh trên thế giới được hoàn toàn bú sữa mẹ trong 6 tháng đầu như WHO khuyến cáo.[79] Hay nước sạch, chỉ cần 190 rupi mỗi tháng, hay 2,280 rupi mỗi năm, xét theo sức mua tiêu dùng, tương đương với khoảng 300,000 kwacha Zambia là có thể dẫn nước máy đến từng hộ gia đình (kết hợp với hệ thống cống thoát nước). Có thể những người dân làng nghèo khổ ở Zambia không đủ khả năng chi trả chừng đó tiền. Nhưng chỉ với chưa tới 2% chi phí đó, một gia đình 6 người ở Zambia có thể mua đủ thuốc khử trùng cho lượng nước sử dụng suốt năm: Một chai Clo (nhãn hiệu thuốc khử trùng được PSI phân phối) có giá 800 kwacha (tương đương 0,18 đô la Mỹ) sử dụng được cả tháng. Thuốc khử trùng giúp giảm tới 48% bệnh tiêu chảy ở trẻ em.[80] Và người dân Zambia có biết đến lợi ích của thuốc khử trùng. Thực tế khi được hỏi hãy kể tên chất làm sạch nguồn nước uống, 98% người được hỏi đã nhắc tới Clo. Mặc dù Zambia là một quốc gia rất nghèo, nhưng 800 kwacha cho chai thuốc sử dụng trong một tháng thực sự không phải là quá đắt - một gia đình bình quân tiêu đến 4,800 kwacha (1,10 đô la Mỹ) mỗi tuần cho dầu ăn. Tuy nhiên chỉ 10% dân số quốc gia này thực sự xử lý nguồn nước bằng thuốc khử trùng. Trong một cuộc thử nghiệm, người ta tặng phiếu mua Clo giảm giá với giá còn 700 kwacha (tương đương 0,16 đô la Mỹ) mỗi chai, nhưng chỉ khoảng 50% hộ gia đình muốn mua.[81] Tỉ lệ này tăng đáng kể khi giá bán giảm xuống còn 300 kwacha (tương đương 0,07 đô la Mỹ), nhưng điều đáng nói là ngay cả với mức giá thấp này, vẫn còn 1/4 số người không chịu bỏ tiền mua.
Nhu cầu về mùng chống muỗi cũng không cao hơn. Tại Kenya, Jessica Cohen và Pascaline Dupas đã xây dựng tổ chức phi chính phủ TAMTAM[82] nhằm phân phát mùng chống muỗi miễn phí cho những phòng khám tiền sản ở Kenya.[83] Đến một lúc, tổ chức này không phân phát mùng miễn phí nữa mà bán với mức giá trợ cấp cũng tại những bệnh xá này. Cohen và Dupas muốn tìm hiểu liệu người dân có còn cần đến tổ chức của họ nữa không bằng một phép thử đơn giản: Phân phát mùng với mức giá cao thấp khác nhau ở những bệnh xá khác nhau được lựa chọn ngẫu nhiên. Giá mùng dao động từ miễn phí cho tới mức giá bán (vẫn được trợ cấp) của PSI. Hầu hết mọi người đều lấy mùng miễn phí về nhà. Nhưng khi PSI yêu cầu trả tiền (khoảng 0,75 đô la Mỹ), nhu cầu về mùng giảm gần tới mức zero. Khi Dupas lặp lại thử nghiệm này ở những thị trấn khác nhưng cho người dân thời gian quay trở về nhà lấy tiền (thay vì yêu cầu mua ngay tại chỗ), số người mua ở mức giá PSI tăng lên, nhưng nhu cầu chỉ tăng gấp nhiều lần nếu giảm giá xuống mức gần như miễn phí.[84]
Vấn đề đáng lo ngại hơn là trong thực tế, nhu cầu về mùng chống muỗi tuy nhạy cảm với giá bán nhưng không nhạy cảm lắm với thu nhập. Để nằm ở phía bên phải của đường cong chữ S và bắt đầu một chu kỳ tích cực, khi sức khỏe cải thiện và thu nhập tăng thêm củng cố lẫn nhau, thì mức thu nhập tăng thêm của mỗi người có được nhờ phòng tránh sốt xuất huyết phải đủ nhiều để con cái những người này cũng có thể mua mùng và tránh bệnh sốt xuất huyết. Trên đây chúng tôi đã đưa ra luận điểm rằng mua mùng chống muỗi để giảm nguy cơ mắc bệnh sốt xuất huyết có thể giúp tăng thu nhập hàng năm bình quân thêm 15%. Tuy vậy, mặc dù 15% thu nhập tăng thêm hàng năm lớn hơn rất nhiều so với tiền mua mùng, nhưng lượng mùng chống muỗi được mua bởi những người có thu nhập cao hơn 15% chỉ tăng tương ứng 5%[85]. Nói cách khác, lý thuyết là đảm bảo cho toàn bộ thế hệ sau được ngủ mùng, nhưng trong thực tế phân phối mùng miễn phí một lần chỉ có thể tăng số trẻ em được ngủ trong mùng của thế hệ sau lên 47%- 52%. Con số này không đủ để loại trừ bệnh sốt xuất huyết.
Nhu cầu về mùng chống muỗi thấp có lẽ đã cho thấy khó khăn cốt lõi của vấn đề sức khỏe: Đúng là có những nấc thang để thoát khỏi bẫy nghèo nhưng không phải khi nào chúng cũng nằm đúng chỗ, và người ta dường như không biết cách hay thậm chí là không muốn leo lên.
Mong muốn sức khỏe tốt hơn

Xem ra người ta không sẵn sàng hy sinh thời gian và tiền bạc để có nước sạch, mùng chống muỗi, hay thậm chí thuốc xổ giun, bột mì bổ sung chất dinh dưỡng bất kể lợi ích to lớn về sức khỏe mà những sản phẩm này mang lại. Phải chăng người nghèo không quan tâm đến sức khỏe? Thực tế là ngược lại. Khi được hỏi liệu có cảm thấy
lo lắng, căng thẳng, hay bất an
trong một tháng gần đây, xấp xỉ 1/4 người nghèo ở khu vực nông thôn Udaipur và khu vực thành thị Nam Phi đều trả lời có.[86] Tỉ lệ này cao hơn hẳn con số chúng tôi quan sát được ở Mỹ. Và nguyên nhân gây stress thường xuyên nhất (44% thời gian ở Udaipur) là vấn đề sức khỏe của bản thân và gia đình. Ở nhiều quốc gia trong số 18 quốc gia thuộc bộ dữ liệu của chúng tôi, người nghèo dành khá nhiều tiền cho việc khám chữa bệnh. Trung bình một hộ nghèo bần cùng ở vùng nông thôn Ấn Độ chi tới 6% ngân sách hàng tháng cho sức khỏe, con số này là 3 -5% ở Pakistan, Panama và Nicaragua. Ở hầu hết các quốc gia trong khảo sát, hơn 1/4 số hộ gia đình đi khám bác sĩ ít nhất một lần trong tháng trước. Người nghèo cũng chi rất nhiều cho những lần khám bệnh đột xuất. Người ta ghi nhận 8% trong số những gia đình nghèo khó ở Udaipur chi hơn 5,000 rupi (tương đương 228 đô la Mỹ) cho y tế trong tháng trước đó, gấp 10 lần chi tiêu hàng tháng tính trên đầu người của một gia đình trung bình. Thậm chí một số hộ (nhóm 1% chi tiêu nhiều nhất) chi ra gấp 26 lần ngân sách bình quân hàng tháng tính theo đầu người. Khi gặp phải những vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, những hộ nghèo cắt giảm chi tiêu, bán bớt tài sản, hay vay mượn với lãi suất rất cao như trường hợp của Ibu Emptat. Ở Udaipur, cứ ba hộ gia đình chúng tôi phỏng vấn thì có một hộ đang trả nợ trước đây vay để khám chữa bệnh. Phần lớn họ vay từ những người cho vay nặng lãi với lãi suất cắt cổ: thường là 3% mỗi tháng (42% mỗi năm).
Tiền đổ sông đổ bể

Vì vậy, vấn đề không phải là người nghèo chi bao nhiêu mà là chi vào đâu cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Trong trường hợp này là thuốc men đắt tiền thay vì những biện pháp ngăn ngừa rẻ tiền. Nhằm giảm bớt gánh nặng chăm sóc y tế, nhiều quốc gia đang phát triển đã chính thức đưa vào áp dụng hệ thống phân loại bệnh nhân, tạo điều kiện để người nghèo dễ dàng tiếp cận với các dịch vụ y tế cơ bản gần nhà ở mức chi phí hợp lý (thường là miễn phí). Thông thường trung tâm y tế gần nhất không có bác sĩ, nhưng sẽ có nhân viên được đào tạo để chữa những bệnh đơn giản và phát hiện những bệnh trạng nghiêm trọng. Nếu bệnh tình nghiêm trọng, bệnh nhân sẽ được chuyển lên trung tâm y tế tuyến trên. Hệ thống này ở một số quốc gia đang trong tình trạng thiếu nhân lực trầm trọng, nhưng ở nhiều nước khác như Ấn Độ, cơ sở thiết bị tạm đủ và các vị trí nhân sự cũng đã được phân bổ. Kể cả quận Udaipur, nơi đặc biệt xa xôi hẻo lánh và dân cư thưa thớt, người ta chỉ cần đi bộ một dặm rưỡi là tìm thấy được một trung tâm y tế cấp cơ sở có bố trí y tá đã qua đào tạo. Tuy nhiên nhiều dữ liệu thu thập được chứng tỏ hệ thống này hoạt động không hiệu quả. Người nghèo đa phần né tránh dịch vụ chăm sóc y tế công cộng. Theo phỏng vấn của chúng tôi, một người trưởng thành bình thường thuộc hộ nghèo cùng cực đi khám sức khỏe hai tháng/lần. Và chưa tới 1/4 số lần là đến khám tại cơ sở y tế nhà nước.[87] Hơn nửa số lần khám là tới cơ sở y tế tư nhân. Còn lại người ta tìm đến bhopa - thầy lang chữa bệnh theo phương pháp truyền thống, chủ yếu là làm phép trừ đuổi tà ma.
Người nghèo ở Udaipur thậm chí còn sẵn lòng chi trả gấp đôi cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe: Họ chọn chữa bệnh thay vì phòng bệnh, tìm đến bác sĩ tư thay vì đội ngũ y tá bác sĩ đã qua đào tạo và được chính phủ cung cấp miễn phí. Nếu bác sĩ tư có đầy đủ trình độ chuyên môn hơn thì không có gì phải bàn, nhưng thực tế không như thế. Chỉ hơn một nửa số
bác sĩ
tư có bằng đại học y (con số này bao gồm cả bằng cấp không theo chuẩn quốc tế như BAMS (Cử nhân Y học cổ truyền Ấn Độ phái Ayurveda) và BUMS (Cử nhân Y học cổ truyền Ấn Độ phái Unani), còn 1/3 không có tấm bằng đại học nào. Xét tới
phụ tá cho bác sĩ
, những người thường cũng tham gia khám chữa bệnh thì bức tranh còn ảm đạm hơn: 2/3 không hề có bằng cấp y khoa chính thức.[88]
Người dân địa phương gọi những bác sĩ không đủ chuẩn này là
thầy thuốc Bengal
, vì một trong những trường y khoa lâu đời nhất ở Ấn Độ được xây dựng ở Bengal và thầy thuốc từ Bengal thường tỏa đi khắp miền bắc Ấn Độ hành nghề. Truyền thống này vẫn được duy trì. Các vị này tiếp tục xuất hiện khắp nơi, một tay ống nghe khám bệnh một tay túi thuốc đủ loại thông thường. Họ lấy danh nghĩa thầy thuốc Bengal mở phòng khám ngay cả khi họ không phải từ Bengal đến. Chúng tôi phỏng vấn một thầy thuốc Bengal và được ông ta giải thích lý do trở thành bác sĩ như thế này:
Tôi tốt nghiệp trường phổ thông mà không thể tìm được việc làm. Thế là tôi quyết định mở phòng mạch làm bác sĩ.
Người này nhiệt tình cho chúng tôi xem bằng tốt nghiệp cấp ba. Ông ta còn có bằng địa lý, tâm lý học, và tiếng Sankrit, một ngôn ngữ Ấn Độ cổ xưa. Hiện tượng này không chỉ xuất hiện ở khu vực nông thôn. Một nghiên cứu cho thấy tại những khu ổ chuột ở Dehli chỉ 34%
bác sĩ
có bằng y khoa chính quy.[89]
Dĩ nhiên, không phải lúc nào không bằng cấp cũng đồng nghĩa với không có năng lực. Những bác sĩ này có thể đã học qua cách chữa trị những ca bệnh dễ và biết chuyển những ca quá khó tới bệnh viện thực sự. Một thầy thuốc Bengal khác mà chúng tôi từng trò chuyện (người này thực sự đến từ Bengal) đã nói rõ rằng ông ta biết tự lượng sức - ông ta kê paracetamol và thuốc chống sốt rét, có khi thêm một vài loại thuốc kháng sinh khi con bệnh có vẻ đáp ứng với paracetamol. Nếu nghi là gặp phải ca khó, ông ta chuyển bệnh nhân đến các Trung tâm Chăm sóc sức khỏe ban đầu (PHC) hay bệnh viện tư.
Tiếc là không phải ai cũng biết mình biết ta như vậy. Jishnu Das và Jeff Hammer, hai nhà kinh tế học của Ngân hàng Thế giới, đã quyết định xem xét năng lực thực sự của các bác sĩ tại khu vực thành thị Delhi.[90] Họ điều tra một mẫu gồm tất cả các dạng bác sĩ (công và tư, có chứng chỉ chuyên môn lẫn không có chứng chỉ chuyên môn) và đưa cho mỗi người năm ca bệnh giả định. Ví dụ, một bệnh nhân nhi giả định mắc những triệu chứng của bệnh tiêu chảy: Theo chuẩn hành nghề y, đầu tiên bác sĩ phải hỏi han đầy đủ để biết trẻ có sốt cao hay nôn mửa không; nếu câu trả lời là không thì loại bỏ được nguy cơ bệnh tình nghiêm trọng, và có thể kê đơn dung dịch ORS. Hay giả định một phụ nữ mang thai với các triệu chứng dễ nhận biết bằng mắt thường của bệnh tiền sản giật, một bệnh lý tiềm tàng nguy cơ chết người cần được chuyển viện. Câu trả lời và câu hỏi mà bác sĩ chọn để hỏi bệnh nhân được so sánh với đáp án
lý tưởng
, từ đó xác định chỉ số năng lực của từng bác sĩ. Năng lực bình quân của mẫu khảo sát thấp một cách đáng lo ngại. Ngay cả những bác sĩ giỏi nhất (20 người giỏi nhất trong 100 người) hỏi bệnh nhân chưa tới 1/2 số câu cần hỏi, còn 20 người kém nhất chỉ hỏi 1/6 số câu cần hỏi. Ngoài ra, theo như đánh giá của hội đồng các chuyên gia y khoa, lời khuyên của đa số bác sĩ đối với bệnh nhân đều là lợi bất cập hại. Tệ nhất là đối tượng bác sĩ tư không đủ trình độ chuyên môn, đặc biệt những người hành nghề ở những nơi nghèo nàn. Chất lượng tốt nhất là bác sĩ tư có đủ chứng chỉ chuyên môn. Còn bác sĩ công thì nằm đâu đó ở khoảng giữa.
Các chẩn đoán sai cũng có nét chung: Chẩn đoán bệnh nhẹ hơn thực tế và kê đơn thuốc mạnh hơn cần thiết. Theo kết quả khảo sát y tế tại Udaipur, bệnh nhân được tiêm thuốc trong 66% số lần khám bệnh ở một cơ sở y tế tư nhân, được truyền dịch trong 12% số lần khám. Bệnh nhân chỉ được chỉ định làm xét nghiệm trong 3% số lần khám bệnh. Còn với bệnh tiêu chảy, sốt và nôn mửa, hình thức điều trị thông thường là kê thuốc kháng sinh hay steroid, hoặc cả hai, và thường là tiêm.[91]
Trong hầu hết trường hợp, cách kê đơn này vừa không cần thiết vừa tiềm tàng nhiều hiểm họa. Trước hết là vấn đề tiệt trùng kim tiêm. Chúng tôi có vài người bạn từng điều hành một trường tiểu học thuộc khu vực ngoại ô Delhi. Tại đây có một bác sĩ tuy bằng cấp không rõ ràng nhưng hành nghề rất phát đạt. Trước phòng khám bệnh của ông ta có đặt một thùng lớn gắn vòi và lúc nào cũng trữ đầy nước. Mỗi khi một bệnh nhân đi khỏi, vị bác sĩ này lại đi ra ngoài và biểu diễn màn rửa kim tiêm bằng nước trong thùng. Đây là cách ông chứng tỏ cho mọi người thấy mình là người cẩn thận. Không rõ ông ta đã thực sự lây nhiễm bệnh cho ai bằng xi-lanh chưa nhưng ở Udaipur có xôn xao vụ một bác sĩ lây bệnh viêm gan B cho cả làng vì sử dụng chung bơm kim tiêm không qua tiệt trùng.
Lạm dụng thuốc kháng sinh làm sản sinh các chủng vi khuẩn kháng thuốc.[92] Nguy cơ này càng cao nếu thời gian điều trị ngắn hơn phác đồ chuẩn, do phần lớn bác sĩ kiểu trên đây quen tiết kiệm tiền cho bệnh nhân. Ở khắp các nước đang phát triển, hiện tượng đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao. Tương tự, ở nhiều nước châu Phi, dùng thuốc không đúng liều và không tuân theo chỉ dẫn của bác sĩ có thể là nguyên nhân dẫn đến sự trỗi dậy của các chủng ký sinh trùng sốt xuất huyết có khả năng kháng lại dược phẩm chính thống. Và tất cả những điều này chắc chắn sẽ gây nên một thảm họa y tế cộng đồng.[93]
Đối với steroid, dùng thuốc quá liều thậm chí còn gây tác hại ngấm ngầm cao hơn. Bất kỳ nhà nghiên cứu nào từ 40 tuổi trở lên từng khảo sát về người nghèo cũng không ít lần bất ngờ khi phát hiện ra ai đó trông già hơn nhiều so với tuổi thật ở những nước như Ấn Độ. Lão hóa sớm có thể là kết quả của nhiều nguyên nhân, nhưng sử dụng steroid chắc chắn là một trong số đó. Những người bị ảnh hưởng không chỉ già trước tuổi, mà còn chết sớm. Nhưng vì công dụng tức thời của loại thuốc này là khiến bệnh nhân cảm thấy khỏe lên nhanh chóng và chẳng ai nói cho người bệnh biết chuyện gì có thể xảy ra, nên người bệnh cứ thế vui vẻ trở về nhà.
Chuyện gì đang diễn ra vậy? Tại sao người nghèo lại từ chối các biện pháp vệ sinh hiệu quả và không tốn kém, những cách cải thiện sức khỏe đơn giản rẻ tiền, để đổ tiền vào những thứ vô ích có nguy cơ gây tổn hại cho bản thân?
Lỗi tại chính phủ chăng?

Một phần vì từ trước đến nay chính phủ thường đóng vai trò chủ đạo trong lĩnh vực phòng ngừa dịch bệnh, cũng như trong việc cung cấp các chương trình cải thiện y tế rẻ tiền nói trên. Vấn đề là chính phủ các nước thường phức tạp hóa những chuyện vốn đơn giản. Tỉ lệ vắng mặt cao và tinh thần làm việc không tích cực của những người làm công tác chăm sóc sức khỏe chắc chắn là hai nguyên nhân dẫn đến tình trạng người dân không thể tiếp cận y tế dự phòng.
Các trung tâm y tế của chính phủ thường đóng cửa trong giờ hoạt động. Ở Ấn Độ, trạm y tế địa phương lẽ ra mở cửa 6 ngày mỗi tuần, 6 tiếng mỗi ngày. Nhưng tại Udaipur, khi chúng tôi thực hiện kiểm tra 100 cơ sở y tế mỗi tuần một lần ngẫu nhiên trong giờ làm việc suốt trong một năm, những cơ sở này đóng cửa trong 56% số lần chúng tôi ghé thăm. Và chỉ 12% số lần y tá vắng do bận khám chữa bệnh đâu đó gần trung tâm. Thời gian còn lại đều là vắng mặt không lý do. trung tâm. Thời gian còn lại đều là vắng mặt không lý do. 2003, theo Khảo sát tình trạng vắng mặt tại nơi làm việc do Ngân hàng Thế giới thực hiện ở Bangladesh, Ecuador, India, Indonesia, Peru, và Uganda, người ta ghi nhận tỉ lệ vắng mặt bình quân của nhân viên y tế (bác sĩ và y tá) là 35% (43% ở Ấn Độ).[94] Tại Udaipur, kiểu vắng trực không báo trước này khiến người nghèo khó lòng tin tưởng vào hệ thống y tế công. Phòng khám tư thì lúc nào cũng có bác sĩ vì nếu không ông ta sẽ không được trả tiền, trong khi những nhân viên chính phủ dù vắng mặt vẫn nhận đủ lương.
Nhưng ngay cả khi có mặt, những bác sĩ và y tá này cũng không chuyên tâm vào việc điều trị cho bệnh nhân. Một thành viên thuộc nhóm nghiên cứu của Das và Hammer đã ngồi làm việc với nhóm bác sĩ tham gia khảo sát năng lực nói trên. Nghiên cứu viên này ghi chép mọi chi tiết về lần khám bệnh, bao gồm số câu hỏi của bác sĩ về quá trình phát triển bệnh, cách khám chữa, thuốc men được kê đơn và giá tiền phải trả (ở khu vực khám chữa bệnh tư nhân) của mỗi bệnh nhân. Cảm nhận của chúng tôi là ngành chăm sóc sức khỏe của Ấn Độ, cả công cộng lẫn tư nhân, đều đáng sợ. khỏe của Ấn Độ, cả công cộng lẫn tư nhân, đều đáng sợ. 3: Thời gian khám bệnh trung bình là 3 phút; người khám hỏi 3 câu hỏi và thỉnh thoảng mới tiến hành vài bước kiểm tra. Bệnh nhân sau đó được phát 3 loại thuốc (người khám thường bán thuốc trực tiếp thay vì kê đơn). Việc chuyển bệnh khá hiếm hoi (chưa tới 7% số lượt khám); bệnh nhân được hướng dẫn trong gần nửa số lần khám và chỉ 1/3 bác sĩ đưa chỉ dẫn về việc tái khám. Thực trạng của lĩnh vực y tế công còn tồi tệ hơn nhiều. Y bác sĩ trong khu vực công dành trung bình khoảng hai phút cho mỗi bệnh nhân. Họ hỏi ít hơn và hầu như chẳng bao giờ động đến bệnh nhân mà chỉ hỏi để chẩn đoán và rồi điều trị dựa trên những triệu chứng tự chẩn đoán của bệnh nhân. Tình hình này tương tự ở nhiều quốc gia.[95]
Vậy câu trả lời khá là đơn giản: Người ta tránh né hệ thống y tế công vì nó hoạt động không tốt. Điều này cũng lý giải vì sao người dân không mấy mặn mà với những dịch vụ khác được cung cấp thông qua hệ thống này như tiêm phòng và khám tiền sản cho bà mẹ mang thai.
Nhưng đây chỉ là một phần rất nhỏ của bức tranh toàn cảnh. Chính phủ đâu có độc quyền phân phối mùng chống muỗi; Dung dịch clo khử trùng nước được bày bán khắp nơi. Và đội ngũ y tá chính phủ đi làm đều đặn hơn cũng không khuyến khích người bệnh sử dụng dịch vụ y tế công thường xuyên hơn. Trong khoảng thời gian 6 tháng, nhờ nỗ lực hợp tác giữa tổ chức phi chính phủ địa phương Seva Mandir và cơ quan chính quyền quận, tỉ lệ vắng mặt ở các trung tâm y tế đã giảm xuống đáng kể - xác suất có người trực ở cơ sở y tế tăng từ mức khá ảm đạm là 40% lên hơn 60%. Tuy nhiên chuyển biến tích cực này chẳng tác động gì tới số bệnh nhân lui tới các trung tâm y tế.[96]
Một sáng kiến khác của Seva Mandir là tổ chức các buổi tiêm chủng ngoài trời cũng tại những ngôi làng trên. Hoạt động này nhằm giải quyết tỉ lệ tiêm phòng thấp một cách đáng báo động trong khu vực. Trước khi có sự vào cuộc của tổ chức này, chưa tới 5% trẻ em được nhận gói tiêm phòng cơ bản (theo định nghĩa của WHO và UNICEF). Chi phí tiêm phòng rất rẻ (miễn phí cho người dân) và hầu hết mọi người đều ý thức được tầm quan trọng của tiêm phòng trong việc cứu sống tính mạng con em mình (ước tính mỗi năm khoảng 2-3 triệu người chết vì những bệnh có thể phòng ngừa bằng vắc xin). Do đó tỉ lệ tiêm chủng thấp hẳn là do thái độ làm việc chểnh mảng của đội ngũ y tá. Những người mẹ hẳn quá mệt mỏi khi phải bế con đi cả quãng đường dài mà không tìm thấy y tá ở đó.
Để giải quyết vấn đề này, năm 2003 Seva Mandir đã quyết định thành lập các buổi tiêm phòng ngoài trời. Hoạt động này được tuyên truyền rộng rãi, tổ chức định kỳ vào một ngày nhất định mỗi tháng, và theo như dữ liệu theo dõi, các buổi tiêm phòng này diễn ra đều đặn như kim đồng hồ gõ giờ. Nhờ đó tỉ lệ tiêm chủng tăng lên. Ở những nơi có tổ chức hoạt động này, bình quân 77% trẻ em được tiêm phòng ít nhất một mũi. Nhưng vấn đề là phải hoàn thành đủ số mũi tiêm. Nhìn chung từ 6% số ngôi làng được khảo sát, tỉ lệ tiêm đủ mũi tăng lên 17% khi có tổ chức tiêm chủng ngoài trời. Nhưng dù đây là dịch vụ tiêm phòng miễn phí của tư nhân và rất tiện lợi cho phụ huynh đưa con đi, vẫn còn 8 trong số 10 trẻ em không được tiêm phòng đầy đủ.
Vì vậy có khả năng người dân không tìm tới trung tâm y tế công cộng vì họ không đặc biệt quan tâm tới dịch vụ chăm sóc sức khỏe, bao gồm tiêm phòng. Tại sao người nghèo có nhu cầu rất lớn về việc khám chứa bệnh(chất lượng kém) nhưng lại tỏ ra thờ ơ với những dịch vụ y tế phòng ngừa, hay nói rộng ra là những điều tuyệt vời, những lợi ích không hề tốn kém mà y học dành cho họ?
HIỂU VỀ HÀNH VI TÌM KIẾM SỰ CHĂM SÓC Y TẾ

Có phải của rẻ là của ôi?

Người ta không tận dụng những công nghệ phòng ngừa bệnh tật rẻ tiền để cải thiện sức khỏe phải chăng vì những công nghệ này quá rẻ?
Lý do này không hoàn toàn vô lý như ta tưởng. Xét theo tính hợp lý kinh tế đơn thuần thì chi phí, dù đã được thanh toán hoặc hạ thấp, sẽ không tác động gì tới việc người mua sử dụng sản phẩm dịch vụ, nhưng vẫn có nhiều ý kiến phản bác lý thuyết đó. Trong thực tế tồn tại hiệu ứng gọi là
chi phí chìm tâm lý
- người ta có khuynh hướng tận dụng những thứ mình phải trả giá đắt. Ngoài ra, vì suy nghĩ tiền nào của nấy nên có nhiều thứ bị cho là kém chất lượng chỉ vì rẻ tiền.
Những suy đoán trên đây đều quan trọng vì chăm sóc sức khỏe là lĩnh vực ngay cả các nhà kinh tế học theo trường phái thị trường tự do cũng ủng hộ việc trợ cấp, và kết quả là hầu hết những ích lợi về chăm sóc y tế đều có thể đến tay người dân với mức giá rẻ hơn giá thị trường. Lô gic ở đây rất đơn giản: Mùng chống muỗi không chỉ bảo vệ đứa trẻ ngủ bên trong, mà còn đảm bảo đứa trẻ đó không lây nhiễm sốt xuất huyết cho những trẻ khác. Điều trị bệnh tiêu chảy bằng dung dịch ORS thay vì thuốc kháng sinh sẽ góp phần ngăn chặn tình trạng kháng thuốc tràn lan. Tiêm phòng quai bị cho một đứa trẻ sẽ phòng bệnh cho chính em và bạn bè em. Nếu những công nghệ rẻ tiền dễ dàng đến tận tay người dân và được sử dụng ngày càng nhiều thì tất cả mọi người đều có lợi.
Mặt khác, khi người dân chịu tác động của hiệu ứng chi phí chìm thì trợ cấp sẽ phản tác dụng - tỉ lệ sử dụng thấp bởi vì giá quá thấp. Trong tác phẩm The White Man’s Burden,[97] William Easterly đã bóng gió đề cập tới vấn đề này. Ông đưa ra ví dụ người dân dùng mùng chống muỗi được trợ cấp làm khăn voan cưới. Cũng có người sử dụng bồn cầu làm bình hoa, hay sinh động hơn là sử dụng bao cao su làm bóng bay.
Tuy nhiên, gần đây người ta đã chứng tỏ được những giai thoại trên chỉ là phóng đại. Không có bằng chứng xác thực nào ủng hộ luận điểm rằng người dân sẽ sử dụng sản phẩm dịch vụ ít đi khi không phải trả tiền. Quay trở lại với thử nghiệm TAMTAM, Cohen và Dupas quan sát được rằng người ta mua mùng chống muỗi nhiều hơn khi được miễn phí hoặc bán với giá rất rẻ. Liệu người ta có thực sự sử dụng mùng chống muỗi được trợ cấp? Để tìm ra câu trả lời, vài tuần sau cuộc thử nghiệm đầu tiên, TAMTAM đã cử nhân viên hiện trường đến tận nhà những người mua mùng trợ giá. Kết quả là khoảng 60% đến 70% phụ nữ mua mùng thực sự sử dụng mùng. Một thử nghiệm khác cũng cho thấy tỉ lệ sử dụng mùng chống muỗi lâu dài tăng tới khoảng 90%. Ngoài ra, không có sự khác nhau nào giữa tỉ lệ dùng mùng của những người phải trả tiền mua và những người được nhận miễn phí. Nhiều nghiên cứu khác ở những bối cảnh khác cũng đi đến kết luận tương tự, do đó trợ cấp không thể là nguyên nhân dẫn tới tỉ lệ sử dụng thấp.
Nếu không phải do trợ cấp, thì đâu mới là nguyên nhân?
Đức tin?

Cha mẹ của Abhijit đến từ hai thái cực của xã hội Ấn Độ. Mẹ ông đến từ Mumbai, trong gia đình mà một bữa ăn không thể coi là đầy đủ nếu thiếu bánh không men chapatis và bhakris làm từ bột mì và yến mạch. Cha ông đến từ Bengal nơi người ta ăn cơm ba bữa mỗi ngày. Cách trị bệnh sốt giữa hai vùng theo đó cũng rất khác nhau. Nếu cơm được xem là thực phẩm giúp hồi phục sức khỏe nhanh chóng ở vùng Maharashtra, thì ngược lại ở Bengal người ta cấm ăn cơm khi bị sốt. Một người Bengal sẽ nói
hôm nay người này ăn được cơm rồi
nếu muốn nói rằng ai đó đã khỏi bệnh. Abhijit lúc đó mới sáu tuổi nhưng đã thắc mắc không biết đâu là nguyên nhân của những mâu thuẫn này. Khi hỏi người cô quê ở Bengal, câu trả lời ông nhận được là lòng tin.
Lòng tin, hay nói một cách gần gũi đời thường hơn là sự kết hợp của niềm tin và lý thuyết. Rõ ràng đây là phần rất quan trọng quyết định cách chúng ta định hướng khi chăm sóc sức khỏe bản thân. Không có hệ quy chiếu này làm sao ta biết khi bị phát ban phải uống thuốc bác sĩ kê cho chứ không nên cho đỉa hút máu? Chắc chắn chưa ai từng chứng kiến thử nghiệm nào phát ngẫu nhiên thuốc kháng sinh và đỉa sống đối chứng cho người bị viêm phổi. Cũng chẳng có bằng chứng trực tiếp nào chứng tỏ kiểu thử nghiệm ngẫu nhiên kiểu đó từng xảy ra. Nhưng điều khiến ta an lòng chính là niềm tin thuốc men đều được chứng nhận bởi Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) hay các cơ quan có chức năng tương đương. Chúng ta nghĩ loại thuốc kháng sinh nào mặt trên thị trường cũng đều phải vượt qua một số kiểm nghiệm nhất định. Trước thực tế đôi khi sức mạnh đồng tiền có thể khiến người ta giả mạo kết quả kiểm nghiệm, ta vẫn tin FDA đảm bảo thí nghiệm đáng tin cậy để thuốc kháng sinh trên thị trường an toàn và công hiệu.
Nói ra như vậy không phải để ám chỉ rằng không nên tin thuốc kê đơn của bác sĩ, mà để nhấn mạnh trong thực tế nhiều niềm tin và giả thuyết của chúng ta dù có rất ít hay không hề có căn cứ vẫn là cơ sở tạo nên lòng tin. Bất cứ khi nào lòng tin bị lung lay cũng là lúc người ta phản ứng lại các thông lệ truyền thống vốn được xã hội công nhận. Ví dụ mặc dù các ban ngành uy tín không ngừng trấn an vắc xin an toàn, nhưng một số người ở Mỹ và Anh vẫn từ chối tiêm phòng sởi cho con em mình vì lo ngại loại vắc xin đó có thể dẫn đến bệnh tự kỷ. Do đó số ca nhiễm sởi đang ngày càng tăng ở Mỹ, dù con số này đang giảm ở tất cả những nơi khác[98]. Hãy thử nghĩ đến hoàn cảnh của những công dân bình thường ở một quốc gia nghèo. Người dân phương Tây luôn dễ dàng tiếp cận với nguồn tri thức uyên bác của các nhà khoa học giỏi nhất thế giới, vậy mà họ còn cảm thấy khó khăn khi lựa chọn. Huống hồ những người nghèo ít được tiếp cận thông tin thì việc này còn khó khăn đến mức nào? Người ta chọn những điều có nghĩa với mình, nhưng nếu hầu hết đều không có kiến thức sinh học phổ thông căn bản, tức không có lý do gì để tin vào năng lực và thái độ làm việc của bác sĩ, thì quyết định của họ chẳng khác gì dò đường trong đêm.
Ví dụ, người nghèo ở nhiều nước thường tin thuốc phải được truyền trực tiếp vào máu - đây là lý do tại sao họ thích những loại thuốc tiêm. Để bác bỏ lý thuyết (có vẻ hợp lý) này, ta cần hiểu đôi điều về cách cơ thể hấp thụ chất dinh dưỡng thông qua đường tiêu hóa và tại sao tiệt trùng kim tiêm đúng cách phải cần nhiệt độ cao. Nói cách khác, ta ít nhất phải có kiến thức sinh học phổ thông.
Vấn đề khá đau đầu vì chuyện học về cách chăm sóc sức khỏe không chỉ nan giải với người nghèo mà còn khó khăn với tất cả mọi người.[99] Một khi bệnh nhân tin rằng phải tiêm thuốc mới khỏi bệnh thì rất ít khả năng họ tự nhận ra được đó là suy nghĩ sai lầm. Vì nhiều bệnh tật đều thuộc loại trước sau gì cũng tự khỏi nên chẳng có gì lạ nếu bệnh nhân cảm thấy khỏe hơn sau một mũi kháng sinh. Việc này chỉ khiến người bệnh nhầm lẫn nghiêm trọng hơn về chăm sóc sức khỏe. Họ bị dẫn dắt để tin rằng thuốc kháng sinh giúp cải thiện sức khỏe ngay cả khi nó chẳng hề giúp chữa lành bệnh tật. Ngược lại, họ lại không tin có thể khỏi bệnh dù không làm gì cả. Nếu một người bị cảm cúm đi khám bác sĩ và bác sĩ không làm gì cả, thì khi khỏe lại người bệnh đương nhiên sẽ kết luận rằng việc lành bệnh không liên quan gì tới vị bác sĩ kia. Và thay vì cảm ơn vì bác sĩ đã kiên nhẫn, bệnh nhân sẽ cảm thấy may mắn vì mọi chuyện chuyển biến tốt lên và trong tương lai nếu có vấn đề sức khỏe, bệnh nhân đó nhất định sẽ đi khám bác sĩ khác. Điều này tất nhiên tạo nên xu hướng kê đơn quá liều ở khu vực y tế tư nhân và xu hướng này không được quản lý. Tình hình này càng phức tạp bởi thực tế trong nhiều trường hợp người kê đơn cũng chính là người cung cấp thuốc, khi đó hoặc người ta tìm đến dược sĩ để được tư vấn y tế, hoặc bác sĩ tư sẽ trữ và bán thuốc.
Rút kinh nghiệm từ hiệu quả tiêm chủng còn khó khăn hơn, bởi tiêm chủng không giải quyết vấn đề hiện tại mà phòng tránh những vấn đề tiềm tàng trong tương lai. Khi một đứa trẻ được tiêm phòng bệnh sởi, em sẽ không mắc bệnh sởi. Nhưng không phải tất cả những đứa trẻ không được tiêm phòng sẽ thực sự mắc bệnh sởi (đặc biệt nếu những người có khả năng là nguồn lây bệnh chính quanh trẻ đều đã được tiêm phòng). Do đó rất khó để vẽ mối liên kết rõ ràng giữa tiêm chủng và việc không nhiễm bệnh. Hơn nữa, tiêm chủng chỉ ngăn chặn được một số bệnh - còn có nhiều bệnh tật khác - và các bậc cha mẹ không được học hành tử tế nghiễm nhiên không biết được con em họ được tiêm phòng những loại bệnh nào. Vì vậy mỗi khi con bị ốm dù đã được tiêm phòng, các bậc cha mẹ thường cảm thấy bị lừa dối và có thể sẽ quyết định không bao giờ tiêm phòng cho con nữa. Cũng có thể họ không hiểu tại sao lại cần tiêm tất cả những mũi khác nhau trong phác đồ tiêm chủng căn bản - sau 2-3 mũi tiêm, người ta dễ cảm thấy mình đã làm những gì nên làm. Thật quá dễ vướng phải những niềm tin lệch lạc về những gì thực sự giúp ích cho sức khỏe của chúng ta.
Niềm tin mong manh và tính tất yếu của hy vọng

Có một lý do khác giải thích tại sao người nghèo cứ khư khư giữ lấy những niềm tin vô căn cứ: Khi không thể làm gì nữa, người ta chỉ còn biết hy vọng. Một trong những thầy thuốc Bengal chúng tôi từng trò chuyện đã giải thích vai trò của ông ta đối với người nghèo như sau:
Người nghèo thực sự không có khả năng chi trả bất kỳ điều trị phức tạp nào, bởi vì việc này liên quan đến những thứ đắt đỏ như thử nghiệm và nhập viện, và đây là lý do vì sao họ tìm tới tôi để chữa những căn bệnh lặt vặt, và tôi kê cho họ một ít thuốc men để họ cảm thấy khá hơn.
Nói cách khác, quan trọng là cứ phải làm điều gì đó, ngay cả khi ta biết mình chẳng thể làm gì.
Thực tế là người nghèo ít đi khám những bệnh có nguy cơ đe dọa tính mạng như đau ngực, tiểu ra máu; ít hơn hẳn so với những bệnh vặt như sốt và tiêu chảy. Người nghèo ở Dehli chi tiêu cho bệnh nhẹ không kéo dài cũng nhiều ngang ngửa người giàu, nhưng người giàu lại chi nhiều hơn cho những bệnh mãn tính.[100] Vì vậy bệnh đau ngực đương nhiên trở thành bệnh bhopa (một phụ nữ lớn tuổi từng giải thích với chúng tôi cặp khái niệm bệnh bhopa và bệnh bác sĩ - người phụ nữ này một mực cho rằng bệnh bhopa do ma quỷ gây ra và cần phải được thầy lang điều trị, ví dụ như cơn nhồi máu cơ tim). Điều đó hoàn toàn là do đa phần người bệnh không đủ tiền đi khám bác sĩ.
Có thể vì lý do này mà ở Kenya, nhu cầu tìm đến thầy lang để chữa bệnh bằng phương pháp cổ truyền và thầy pháp để chữa bệnh HIV/AIDS đặc biệt cao (dịch vụ chữa trị của những người này được quảng cáo tự tin trên các pa-nô vẽ tay khắp các thị trấn). Y học đối chứng thực sự chẳng giúp được gì (ít nhất là đến khi thuốc kháng siêu virus có mức giá hợp túi tiền hơn), vậy tại sao không thử tìm đến thảo dược và bùa chú của các thầy lang? Những thứ đó rẻ tiền và ít ra người bệnh cảm thấy mình đang cố gắng. Và vì triệu chứng lẫn các bệnh nhiễm trùng cơ hội lúc đến lúc đi, nên người ta tin tất cả những nỗ lực đó có kết quả dù chỉ trong một thời gian ngắn.
Không riêng gì ở nước nghèo mới có tâm lý có bệnh vái tứ phương. Khi phải đối mặt với bệnh tình vô phương cứu chữa, những người có đặc quyền cao hiếm hoi ở nước nghèo và những công dân Thế giới thứ nhất cũng không phải là ngoại lệ. Ở Mỹ, trầm cảm và đau lưng là hai tình trạng bệnh hay bị hiểu sai và gây suy yếu cơ thể. Đây là lý do khiến người Mỹ luôn lui tới bác sĩ tâm lý và người chữa bệnh tâm linh, hay tham gia các khóa học yoga và trị liệu cột sống. Vì cả hai tình trạng này cứ đến rồi đi, nên người bệnh cứ hết hy vọng lại thất vọng, lần nào cũng muốn tin là biết đâu phương pháp điều trị mới sẽ có tác dụng.
Niềm tin gắn với sự tiện lợi và thoải mái cho bản thân có lẽ dễ lung lay hơn nhiều so với niềm tin xuất phát từ lòng tin cậy thực sự. Ở Udaipur hầu hết những người tìm tới thầy cúng bhopa cũng tìm đến phòng khám của thầy thuốc Bengal và bệnh viện công. Dường như họ chẳng bao giờ vắt tay lên trán mà suy xét để thấy những cơ sở chữa bệnh này đại diện cho hai hệ thống niềm tin hoàn toàn trái ngược nhau, không hề nhất quán với nhau. Họ phân biệt bệnh bhopa và bệnh bác sĩ, nhưng khi bệnh tình dai dẳng họ không thèm để ý đến sự khác biệt này mà sẵn sàng áp dụng cả hai cách chữa.
Tổ chức Seva Mandir xem xét các biện pháp nhằm cải thiện công tác tiêm phòng sau khi phát hiện ngay cả khi chương trình tiêm phòng ngoài trời hàng tháng hoạt động rất tốt thì vẫn còn 4/5 số trẻ em không được tiêm chủng đầy đủ. Và trong những cuộc thảo luận xem xét này, ý nghĩa niềm tin được đem ra mổ xẻ nhiều lần. Các chuyên gia địa phương cho rằng nguyên nhân sâu xa nằm ở hệ thống niềm tin của người dân. Những người này tuyên bố tiêm chủng không có chỗ đứng trong hệ thống niềm tin truyền thống. Ở khu vực nông thôn Udaipur, cũng như những nơi khác, từ xưa đến nay người ta vẫn tin trẻ em chết vì bị ma quỷ bắt, do chúng đến nơi công cộng. Đây chính là lý do cha mẹ không cho con ra khỏi nhà trong năm đầu tiên. Do đó những người hoài nghi khẳng định rằng sẽ vô cùng khó khăn nếu thuyết phục dân làng cho con em tham gia chương trình tiêm phòng khi chưa thay đổi niềm tin của họ trước.
Bất chấp những quan điểm này, khi tổ chức Seva Mandir tổ chức các buổi tiêm chủng ngoài trời tại Udaipur, chúng tôi đã thuyết phục được Neelima Khetan, CEO của tổ chức, thử nghiệm một số cách làm mới: tặng khoảng nửa ký dal (đậu khô, một loại lương thực chủ yếu tại địa phương) cho mỗi mũi tiêm phòng và một bộ đĩa bằng thép không rỉ cho người hoàn thành đầy đủ gói tiêm chủng. Ban đầu, vị bác sĩ chịu trách nhiệm chương trình chăm sóc sức khỏe của Seva Mandir khá lưỡng lự. Một mặt, vì có gì đó không ổn khi hối lộ để người ta làm việc đúng đắn. Mỗi người cần tự rút ra cho bản thân điều gì là tốt cho sức khỏe của mình mới phải. Mặt khác, khuyến khích bằng cách đó có lẽ chưa đủ. Nếu người ta không tiêm phòng cho con em mình dù ý thức được lợi ích to lớn của nó thì chắc hẳn phải có lý do ghê gớm nào đó. Ví dụ nếu họ tin đưa con ra ngoài sẽ gây tổn hại cho con, thì mấy lạng đậu khô (chỉ đáng giá 40 rupi, tương đương 1,83 đô la Mỹ, chưa đến nửa ngày lương lao động trên công trường) làm sao đủ để thuyết phục họ cho con tiêm phòng. Chúng tôi quen biết những người ở tổ chức Seva Mandir đủ lâu để thuyết phục họ thử tiến hành ý tưởng này trên quy mô nhỏ. Và từ đó 30 trại tiêm chủng có khuyến khích vật chất đã được thành lập. Chương trình tiêm chủng thành công vang dội. Tỉ lệ tiêm chủng tại những ngôi làng nơi trạm tiêm phòng được dựng tăng gấp bảy lần, lên đến 38%. Tại tất cả những ngôi làng lân cận, trong vòng sáu dặm, tỉ lệ còn cao hơn. Tổ chức Seva Mandir phát hiện ra rằng tặng đậu khô, dù có vẻ ngược đời, đã thực sự giảm chi phí mỗi mũi tiêm nhờ tăng tính hiệu quả, còn y tá đã được nhà nước trả đủ lương thì liên tục bận rộn.[101]
Chương trình tiêm phòng của Seva Mandir là một trong những chương trình ấn tượng nhất mà chúng tôi từng đánh giá, và có lẽ là chương trình cứu được nhiều sinh mạng nhất. Vì thế chúng tôi đang làm việc cùng với Seva Mandir và những tổ chức khác để khuyến khích nhân rộng thử nghiệm này ở nhiều nơi khác. Có điều thú vị là chúng tôi gặp phải không ít phản đối. Các bác sĩ chỉ ra rằng 38% là quá thấp so với tỉ lệ 80% hay 90% để có thể đạt đến mức
miễn dịch cộng đồng
- tỉ lệ mà cả cộng đồng được hoàn toàn bảo vệ. WHO hướng đến con số 90% tiêm chủng toàn quốc đối với tiêm chủng cơ bản, và 80% cho mỗi nhóm cộng đồng. Đối với một số người trong giới y khoa, nếu không thể đạt được mức bảo vệ hoàn toàn cho cộng đồng thì chẳng có lý do gì phải viện trợ một nhúm người cải thiện sức khỏe của bản thân. Không cần phải bàn cãi về lợi ích của việc phổ cập tiêm chủng hoàn toàn, nhưng kiểu lập luận
được ăn cả ngã về không
nói trên là vô cùng thiển cận. Có thể tiêm phòng cho con tôi không góp phần loại trừ bệnh dịch khỏi cộng đồng, nhưng việc làm đó vẫn bảo vệ được con tôi và những đứa trẻ xung quanh.[102] Tỉ lệ tiêm phòng đầy đủ để tránh bệnh dịch cơ bản tăng từ 6% lên 38% rõ ràng vẫn có lợi ích xã hội vô cùng to lớn.
Cuối cùng, sự bất tín nhiệm những biện pháp khuyến khích tiêm phòng rốt cuộc đều nằm ở vấn đề lòng tin của những người cánh tả lẫn cánh hữu trong chính trị chính thống. Cả hai phe đều cho rằng đừng nên cố gắng hối lộ để người khác làm điều mà ta nghĩ họ nên làm. Đối với cánh hữu, đây là hành động lãng phí; đối với cánh tả truyền thống, bao gồm cộng đồng y tế công và vị bác sĩ tay nghề cao làm việc cho Seva Mandir, điều này hạ thấp giá trị của thứ được cho đi và cả những người nhận nó. Thay vào đó, chúng ta nên tập trung vào việc cố gắng thuyết phục người nghèo về lợi ích của tiêm chủng.
Chúng tôi nghĩ cả hai quan điểm này đều có chút cố chấp trong cách nhìn nhận vấn đề vì hai nguyên nhân. Thứ nhất, điều mà thử nghiệm tặng đậu khô chứng minh là ở Udaipur người nghèo dường như có vẻ tin vào nhiều điều và những niềm tin đó không có căn cứ đáng tin. Họ không sợ ma quỷ đến mức từ chối đậu khô. Lý do hẳn là vì họ rơi vào hoàn cảnh chẳng có cơ sở vững chắc nào để đánh giá chi phí và lợi ích của vắc xin. Khi họ thực sự biết mình muốn gì, chẳng hạn gả con gái cho người môn đăng hộ đối và tương đồng về tôn giáo thì họ không dễ bị hối lộ chút nào. Vì thế, quả thật người nghèo cũng có niềm tin mạnh mẽ, nhưng không phải lúc nào niềm tin đó cũng có căn cứ vững chắc.
Thứ hai là dường như cả cánh tả và cánh hữu đều giả định rằng hành động theo sau ý định: rằng nếu người ta được thuyết phục về giá trị của tiêm phòng thì con cái họ sẽ được tiêm phòng. Điều này không phải lúc nào cũng đúng, và suy luận như vậy là đi quá xa.
Tâm niệm đầu năm

Ngay cả ở những nơi trại tiêm chủng không áp dụng tặng đậu khô, số trẻ em nhận liều vắc xin đầu tiên vẫn lên tới 77%. Đây là dấu hiệu chứng tỏ người dân không quyết liệt phản đối chuyện tiêm chủng. Có lẽ họ vẫn sẵn sàng tham gia tiêm phòng ngay cả khi không nhận được khuyến khích vật chất nào. Vấn đề là phải động viên người dân hoàn thành chương trình tiêm chủng. Tỉ lệ tiêm chủng đầy đủ không vượt quá 38%. Quà tặng có thể khuyến khích người ta đến nhiều lần hơn nhưng không đủ giúp hoàn thành năm mũi tiêm, mặc cho những chiếc đĩa thép không gỉ cứ nằm yên đó đợi người tới lĩnh thưởng.
Điều này cũng giống với chuyện đầu năm nào ta cũng tâm niệm phải tập thể dục thường xuyên nhưng chẳng bao giờ thực hiện tới nơi tới chốn, dù biết tập thể dục giúp giảm nguy cơ bệnh tim mạch. Nghiên cứu tâm lý học ngày nay áp dụng cho nhiều hiện tượng kinh tế và cho thấy cách chúng ta nghĩ về hiện tại rất khác cách chúng ta nghĩ về tương lai (thuật ngữ có tên gọi là
tính bất nhất về thời gian
).[103] Ở hiện tại, ta bốc đồng, chủ yếu bị kiểm soát bởi cảm xúc và ham muốn nhất thời. Những điều khó chịu chẳng hạn như mất chút ít thời gian (đứng xếp hàng chờ đến lượt con mình tiêm ngừa) hay đau nhức đôi chút (lúc tập luyện cơ hông chẳng hạn) luôn khiến ta cảm thấy mệt mỏi ngay thời điểm phải chịu đựng, nhưng sẽ vơi đi nhiều khi không bị thúc bách về chuyện thời gian (chẳng hạn sau một bữa tối Giáng sinh thịnh soạn thì chẳng thể nghĩ đến chuyện tập tành). Ngược lại, những
phần thưởng
nhỏ nhặt khiến ta thèm muốn trong hiện tại thường sẽ chẳng còn quan trọng nếu ta quyết đẩy việc cho tương lai.
Xu hướng trì hoãn không chịu trả giá trong hiện tại để tương lai gánh sau là điều hết sức tự nhiên. Chúng ta sẽ quay lại vấn đề này ở những chương sau. Những phụ huynh nghèo hoàn toàn ý thức về lợi ích của việc tiêm chủng, nhưng lợi ích của việc này lại dồn vào một thời điểm nào đó trong tương lai trong khi hôm nay người ta đã phải trả giá cho việc đó. Nếu đứng từ góc độ của ngày hôm nay thì việc trì hoãn đến hôm sau là hoàn toàn hợp lý. Rất tiếc là khi ngày mai trở thành ngày hôm nay, luận điệu trên đây lại được áp dụng. Tương tự, người ta sẽ muốn trì hoãn việc mua mùng chống muỗi hay Clo, vì ngay lúc này có những khoản cần chi tiêu hơn (chẳng hạn, mua cái bánh nón ngon lành đang rán ở bên kia đường). Không khó để hiểu tại sao giá rẻ vẫn không khuyến khích người ta mua những thứ giúp cứu mạng, hay tại sao một món quà vật chất nho nhỏ lại có tính chất động viên khích lệ. Mấy lạng đậu khô có tác dụng bởi vì đó là thứ những bà mẹ nhận được ngay hôm nay đền bù cho những phiền toái phải chịu khi đưa con đi tiêm phòng (vài giờ đồng hồ đưa con đến trại tiêm phòng hay cơn sốt nhẹ mà thỉnh thoảng mũi tiêm gây ra cho đứa trẻ).
Nếu cách giải thích này đúng thì nó sẽ gợi mở một nguyên tắc mới để dẫn dắt các hành vi trong y tế sức khỏe dự phòng, hay để cung cấp các khuyến khích vật chất nằm ngoài khuôn khổ những lập luận kinh tế truyền thống. Theo nguyên tắc đó, xã hội có thể trợ cấp hay hỗ trợ những hành vi tạo ra lợi ích cộng hưởng qua lại. Tiền phạt hay tiền thưởng có thể dẫn dắt người ta thực hiện điều mình mong muốn nhưng luôn trì hoãn thực hiện. Nói một cách tổng quát hơn, tính bất nhất theo thời gian là lập luận khiến ta dễ triển khai những điều
đúng đắn
trong khi vẫn cho họ quyền tự do để trì hoãn. Trong cuốn sách bán chạy nhất Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness
[104], Richard Thaler và Cass Sunstein, nhà kinh tế học và học giả luật từ Đại học Chicago đã đề xuất một số biện pháp can thiệp để giải quyết vấn đề này.[105] Một trong số đó là lựa chọn mặc định. Chính phủ (hay một tổ chức phi chính phủ thiện chí) nên chọn cách mà họ nghĩ là tốt nhất cho số đông làm lựa chọn mặc định. Mục đích là để người ta phải chủ động tránh đi nếu không thích lựa chọn mặc định. Khi đó mỗi người vẫn có quyền lựa chọn theo mong muốn mà không cần phải trả giá đắt, và kết quả là đa số sẽ chọn lựa chọn mặc định. Những khuyến khích nho nhỏ, chẳng hạn tặng đậu khô nếu đưa con đi tiêm vắc xin, là một trong những biện pháp thúc đẩy con người, vì thông qua đây người ta có thêm lý do để hành động ngay hôm nay thay vì trì hoãn vô thời hạn.
Thách thức chủ yếu là điều chỉnh sao cho
những cú huých
phù hợp với hoàn cảnh cụ thể tại mỗi quốc gia đang phát triển. Ví dụ, bước khó khăn nhất của việc khử trùng nước bằng dung dịch clo tại nhà là làm sao để nhớ thực hiện bước này. Phải mua thuốc khử trùng và nhỏ đủ số giọt cần thiết vào nước trước khi uống. Nước máy tuyệt vời ở chỗ nước được khử trùng sẵn bằng clo trước khi chảy qua hệ thống đường ống đến mỗi hộ gia đình; như vậy chúng ta chẳng cần để ý đến chuyện khử trùng. Làm thế nào để khuyến khích người ta xử lý nước uống ở những nơi không có nước máy? Michael Kremer và đồng nghiệp đã nghĩ ra một cách là lắp đặt bình đựng clo (miễn phí), gọi là
vặn một vòng
, ngay bên cạnh giếng làng nơi mọi người lui tới lấy nước. Chỉ cần vặn một vòng ở tay cầm, bình clo sẽ cung cấp một lượng chất khử trùng vừa đủ. Cách làm này khiến cho việc khử trùng nước dễ dàng hơn nhiều, và vì ngày càng nhiều người sử dụng clo mỗi lần lấy nước nên đây là phương pháp rẻ tiền nhất để ngăn chặn bệnh tiêu chảy trong số tất cả các biện pháp can thiệp, với bằng chứng có được từ các cuộc thử nghiệm ngẫu nhiên.[106]
Chúng tôi kém may mắn hơn (mà cũng có thể là kém năng lực hơn) khi phối hợp với tổ chức Seva Mandir cùng thiết kế chương trình bổ sung chất sắt vào bột mì, nhằm giải quyết tình trạng thiếu máu tràn lan. Chúng tôi cố gắng thiết kế một lựa chọn
mặc định
tích hợp sẵn trong chương trình này: Mỗi hộ gia đình chỉ có duy nhất một cơ hội tham gia. Nếu họ đồng ý thì từ đó trở đi, bột mì cung cấp cho hộ gia đình này sẽ luôn được bổ sung chất sắt. Tuy nhiên, động lực khuyến khích chủ cối xay (những người được trả một mức phí cố định để bổ sung sắt) lại có xuất phát điểm là một lựa chọn mặc định trái ngược hẳn: họ không bổ sung chất sắt nếu các hộ gia đình không yêu cầu. Và kết quả là thời gian công sức để khách hàng yêu cầu chủ cối xay bổ sung thêm sắt chẳng đáng là bao nhưng nó cũng khiến không ít người nản lòng.[107]
Khuyến khích hay thuyết phục?

Trong nhiều trường hợp, tính bất nhất theo thời gian là điều ngăn ta đi từ suy nghĩ đến hành động. Tuy nhiên, trong ví dụ cụ thể về tiêm chủng, khó có thể tin rằng chỉ duy nhất tính bất nhất theo thời gian là lý do khiến người ta thường xuyên trì hoãn quyết định dù đã nhận thức đầy đủ về ích lợi của tiêm chủng. Khi liên tục trì hoãn tiêm phòng cho con mình, người ta hẳn phải không ngừng tự đánh lừa bản thân. Không chỉ phải muốn tới trại tiêm phòng vào tháng sau thay vì hôm nay, họ còn phải tin là mình thực sự sẽ tới đó vào tháng sau. Hẳn là chúng ta có phần hơi ngây thơ khi tin rằng mình có thể làm điều đúng đắn trong tương lai. Nhưng nếu các bậc cha mẹ thực sự tin tưởng vào lợi ích của tiêm chủng, họ sẽ chẳng thể tự đánh lừa bản thân hết tháng này sang tháng nọ, vờ rằng sẽ thực hiện điều đó vào tháng sau cho đến lúc hết thời hạn hai năm, thế là trễ mất đợt tiêm phòng của con. Trong phần sau của cuốn sách này, chúng ta sẽ thấy người nghèo cố gắng ép buộc bản thân mình để chi tiêu tằn tiện, và điều này đòi hỏi rất nhiều suy xét phức tạp về mặt tài chính. Nếu họ thực sự tin tưởng tiêm chủng tuyệt vời như WHO khuyên, có thể họ đã tìm ra cách khắc phục thói quen trì hoãn của mình. Nên nhiều khả năng họ hay chần chừ do dự vì đánh giá thấp những lợi ích của tiêm chủng.
Đặc biệt cần khuyến khích khi các hộ gia đình vì lý do nào đó có phần nghi ngờ lợi ích của những điều được đề nghị làm. Điều này khiến y tế phòng ngừa trở thành ứng cử viên cực kỳ thích hợp để áp dụng những chính sách khuyến khích: Lợi ích của nó nằm ở tương lai và khó thấy. Tin tốt là những cú huých mang tính khích lệ có thể giúp thuyết phục người dân, từ đó có thể khởi động một vòng phản hồi tích cực. Bạn còn nhớ chuyện mùng chống muỗi phát cho một gia đình nghèo ở Kenya? Chúng tôi đã đưa ra lập luận rằng bản thân phần thu nhập tăng thêm có được nhờ chiếc mùng chống muỗi không đủ lớn để đứa trẻ được cấp mùng có thể mua thêm mùng cho con sau này: Ngay cả nếu mùng chống muỗi có thể giúp thu nhập tăng thêm 15% cho đứa trẻ nọ thì phần thu nhập tăng thêm đó cũng chỉ tăng khả năng mua mùng thêm 5%. Tuy nhiên, hiệu ứng thu nhập không phải là tất cả. Gia đình nhận được mùng có thể quan sát thấy khi họ sử dụng mùng, con cái họ ít bệnh tật hơn. Hơn nữa, họ cũng trực tiếp cảm nhận được rằng mùng chống muỗi dễ dùng và ngủ trong mùng không đến nỗi khó chịu như họ tưởng lúc đầu. Trong một thí nghiệm, Pascaline Dupas đã kiểm tra giả thuyết này bằng cách cố gắng một lần nữa bán mùng chống muỗi cho những gia đình trước đây từng được mời mua mùng với giá rất rẻ hoặc miễn phí, cũng như những gia đình được chào mua mùng với giá đúng, nhưng hầu hết không ai chịu mua.[108] Bà phát hiện ra rằng những gia đình từng được phát mùng miễn phí hoặc với giá giảm đáng kể có nhiều khả năng mua chiếc mùng thứ hai hơn (mặc dù họ đã có một chiếc rồi) những gia đình được yêu cầu trả đúng giá cho chiếc mùng đầu tiên. Ngoài ra, bà cũng phát hiện rằng tiếng lành đồn xa: Bạn bè và người thân của những người được cho mùng miễn phí cũng thường tự mua mùng cho bản thân họ.
NGỒI TRONG CHĂN ẤM NỆM ÊM MÀ PHÁN XÉT

Người nghèo xem ra bị sập bẫy nghèo vì thiếu thốn thông tin, thiếu kiên định và lười biếng - trên thực tế chính chúng ta cũng gặp phải những vấn đề và thói tật hệt như vậy. Đúng là chúng ta không nghèo và ở một chừng mực nào đó được ăn học tử tế hơn, tiếp cận thông tin đầy đủ hơn, nhưng sự khác biệt không nhiều vì suy cho cùng chúng ta hiểu biết rất ít, chắc chắn là ít hơn ta tưởng.
Lợi thế thực sự của chúng ta xuất phát từ những thứ chúng ta mặc nhiên công nhận. Nhà ta có nước sạch được dẫn ống đến tận nơi, không cần phải thêm clo vào nước sinh hoạt mỗi sáng. Hệ thống cống rãnh cũng tự hoạt động và chắc hẳn ít ai trong chúng ta thực sự biết chúng hoạt động ra sao. Ta coi như có thể tin tưởng vào sự tận tâm của bác sĩ và hệ thống y tế công cộng và có thể biết được nên và không nên làm gì. Chúng ta không có lựa chọn nào khác ngoài việc cho con em mình tiêm phòng vì các trường công lập sẽ không cho nhập học nếu trẻ chưa được tiêm phòng. Và thậm chí vì lý do nào đó ta chưa cho con tiêm phòng thì chúng vẫn được an toàn vì những người khác đều đã được tiêm. Các công ty bảo hiểm thì tặng quà khuyến khích tập thể dục vì họ lo ngại chúng ta lười biếng không chịu luyện tập. Và có lẽ quan trọng nhất là chúng ta hầu như không phải chạy ăn từng bữa. Nói cách khác, hiếm khi chúng ta phải cố gắng kiểm soát bản thân hay đưa ra những quyết định mang tính sống còn trong khi người nghèo lúc nào cũng phải làm điều đó.
Chẳng ai đủ khôn ngoan, kiên nhẫn hay am hiểu để hoàn toàn chịu trách nhiệm cho những quyết định liên quan đến sức khỏe của bản thân. Vì lẽ đó, người dân ở những quốc gia giàu có được bao bọc bởi những khuyến khích vô hình. Còn ở những nước nghèo, mục tiêu chủ yếu mà chính sách chăm sóc y tế cần hướng tới là tạo điều kiện để người nghèo dễ dàng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe dự phòng, đồng thời thực hiện kiểm soát chất lượng điều trị. Tính tới độ nhạy cảm cao với giá cả, rõ ràng việc đầu tiên cần làm là đưa các dịch vụ y tế dự phòng miễn phí đến từng hộ gia đình, thậm chí tặng thưởng nếu họ đồng ý sử dụng và nếu có thể thì biến những dịch vụ này trở thành lựa chọn mặc định. Nên đặt bình clo miễn phí cạnh nguồn nước; cha mẹ nên được thưởng nếu cho con em tiêm phòng; trẻ em nên được phát thuốc tẩy giun và chất dinh dưỡng bổ sung miễn phí tại trường học; và nên có đầu tư công vào cơ sở hạ tầng cấp nước và vệ sinh môi trường, ít nhất là cho những khu vực đông dân cư.
Cũng như đầu tư y tế công cộng, những trợ cấp nói trên sẽ hoàn vốn với lợi ích thu được là tỉ lệ bệnh tật và tử vong thấp, thu nhập cao hơn cho người dân - trẻ em ít bị bệnh sẽ đi học thường xuyên hơn và kiếm được nhiều tiền hơn khi trưởng thành. Tuy nhiên, không có nghĩa những chuyện tốt đẹp này tự động xảy đến mà không cần biện pháp can thiệp nào. Nếu không hiểu biết đầy đủ về lợi ích của phòng ngừa và chú trọng quá mức vào hiện tại trước mắt, người ta sẽ không chịu bỏ công sức và tiền bạc, dù là để đầu tư cho những chiến lược phòng ngừa không hề đắt đỏ. Mà nói đến chuyện đắt rẻ đương nhiên liên quan đến tiền nong. Công tác điều trị bệnh có hai khó khăn: đảm bảo người dân đủ khả năng mua thuốc cần thiết (như trường hợp Ibu Emptat đề cập ở trên, ông không đủ tiền mua thuốc hen suyễn cho con trai), đồng thời hạn chế họ tiếp cận với những loại thuốc không cần thiết nhằm ngăn chặn tình trạng kháng thuốc đang lan rộng. Các đối tượng mở phòng khám và tự gọi mình là bác sĩ dường như vượt khỏi tầm kiểm soát của hầu hết chính phủ các nước đang phát triển, cho nên cách duy nhất để kiềm chế tình trạng kháng thuốc kháng sinh và lạm dụng thuốc liều cao là cố gắng kiểm soát việc buôn bán những loại thuốc này.
Điều này có vẻ mang tính áp đặt, và thực tế đúng là như thế. Tuy nhiên, việc chịu trách nhiệm cho cuộc đời của bản thân thật quá dễ dàng nếu chúng ta cứ ngồi trong chăn ấm nệm êm mà phán xét. Chẳng phải chính chúng ta mới là người đang từng ngày từng giờ hưởng lợi từ được chế độ áp đặt của nhà nước vốn ăn sâu bám rễ vào hệ thống đến mức tưởng như vô hình? So với việc tự mình quyết định, một số biện pháp áp đặt của nhà nước đảm bảo việc chăm sóc sức khỏe và giải thoát chúng ta khỏi những vấn đề đau đầu liên quan tới y tế. Nhờ đó chúng ta có thể ung dung làm nhiều điều hay ho với cuộc đời của mình. Nhưng không có nghĩa chúng ta được miễn trách nhiệm giáo dục cho người khác về y tế cộng đồng. Chúng ta thực sự nợ mọi người, kể cả người nghèo, một lời giải thích rõ ràng về lý do tại sao tiêm chủng lại quan trọng và tại sao người ta phải hoàn tất hết liệu trình dùng thuốc kháng sinh. Nhưng chúng ta cũng nên nhận ra - thực ra là thừa nhận - rằng chỉ thông tin thì không giải quyết được việc gì. Đây là vấn đề mấu chốt đối với người nghèo, và cả với chúng ta.
................
[66] Sẵn có tại địa chỉ http://www.povertyactionlab.org/policy-lessons/ health/child-diarrhea.

[67] Nava Ashraf, James Berry và Jesse Shapiro,
Can Higher Prices Stimulate Product Use? Evidence from a Field Experiment in Zambia
, NBER Tài liệu chưa công bố W13247 (2007).
[68] Sẵn có tại địa chỉ http://www.unicef.org/infobycountry/india_statistics.html.
[69] John Gallup và Jeffrey Sachs,
The Economic Burden of Malaria
, American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 64 (2001): 1, 85-96.
[70] Sẵn có tại địa chỉ http://www.cdc.gov/malaria/history/index.htm#eradicationus.
[71] Hoyt Bleakley,
Malaria Eradication in the Americas: A Retrospective Analysis of Childhood Exposure
, American Economic Journal: Applied Economics 2 (2) (2010): 1-45.
[72] David Cutler, Winnie Fung, Michael Kremer, Monica Singhal và Tom Vogl,
Early-Life Malaria Exposure and Adult Outcomes: Evidence from Malaria Eradication in India
, American Economic Journal: Applied Economics 2 (2) (tháng 4/2010): 72-94.
[73] Adrienne Lucas,
Malaria Eradication and Educational Attainment: Evidence from Paraguay and Sri Lanka
, American Economic Journal: Applied Economics 2 (2) (2010): 46-71.
[74] WHO và UNICEF, Progress on Sanitation and Drinking Water, 2010, sẵn có tại địa chỉ http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563956_eng_full_text.pdf.
[75] David Cutler và Grant Miller,
The Role of Public Health Improvements in Health Advances: The Twentieth-Century United States
, Demography 42 (1) (2005): 1-22; và J. Bryce, C. Boschi-Pinto, K. Shibuya, R. E. Black và Nhóm Tham khảo Dịch tễ học Sức khỏe trẻ em,
WHO Estimates of the Causes of Death in Children
, Lancet 365 (2005): 1147-1152.
[76] Lorna Fewtrell và John M. Colford Jr.,
Water, Sanitation and Hygiene: Interventions and Diarrhoea
, HNP Discussion Paper (2004).
[77] Tổ chức Y tế Thế giới,
Water, Sanitation and Hygiene Links to Health: Facts and Figures
, 2004.
[78] Dale Whittington, W. Michael Hanemann, Claudia Sadoff và Marc Jeul và,
Sanitation and Water
, Copenhagen 2008 Challenge Paper, trang 21.
[79] Sẵn có tại địa chỉ http://www.who.int/features/factfiles/ breastfeeding/en/index.html.
[80] R. E. Quick, A. Kimura, A. Thevos, M. Tembo, I. Shamputa, L. Hutwagner và E. Mintz,
Diarrhea Prevention Through Household-Level Water Disinfection and Safe Storage in Zambia
, American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 66 (5) (2002): 584-589.
[81] Ashraf, Berry và Shapiro,
Can Higher Prices Stimulate Product Use?

[82] Viết tắt của Together Against Malaria - Chung tay đẩy lùi bệnh sốt xuất huyết.
[83] Jessica Cohen và Pascaline Dupas,
Free Distribution or CostSharing? Evidence from a Randomized Malaria Prevention Experiment
, Tạp chí Quarterly Journal of Economics 125 (1) (2010): 1-45.
[84] Pascaline Dupas, What Matters (and What Does Not) in Households’ Decision to Invest in Malaria Prevention?
American Economic Review: Papers và Proceedings 99 (2) (2009): 224-230.
[85] Obinna Onwujekwe, Kara Hanson và Julia Fox-Rushby,
Inequalities in Purchase of Mosquito Nets and Willingness to Pay for InsecticideTreated Nets in Nigeria: Challenges for Malaria Control Interventions
, Malaria Journal 3 (6) (March 16, 2004).
[86] Anne Case và Angus Deaton,
Health and Well-Being in Udaipur and South Africa
, chương 9 trong D.Wise, chủ biên, Developments in the Economics of Aging (Chicago: Nhà xuất bản Đại học Chicago, NBER, 2006).
[87] Abhijit Banerjee, Angus Deaton và Esther Duflo,
Wealth, Health, and Health Services in Rural Rajasthan
, AER Papers và Proceedings 94 (2) (2004): 326-330.
[88] Abhijit Banerjee và Esther Duflo,
Improving Health Care Delivery in India
, MIT (2009), tài liệu in theo yêu cầu.
[89] Jishnu Das và Jeffrey Hammer,
Money for Nothing: The Dire Straits of Medical Practice in Delhi, India
, Journal of Development Economics 83 (1) (2007): 1-36.
[90] Jishnu Das và Jeffrey Hammer,
Which Doctor? Combining Vignettes and Item Response to Measure Clinical Competence
, Journal of Development Economics 78 (2) (2005): 348-383.
[91] Abhijit Banerjee, Angus Deaton và Esther Duflo,
Wealth, Health, and Health Services in Rural Rajasthan
, AER Papers và Proceedings 94 (2) (2004): 326-330.
[92] Tổ chức Y tế Thế giới, WHO Report on Infections Diseases 2000: Overcoming Antimicrobial Resistance (Geneva: WHO/CDS, 2000), 2.
[93] Ambrose Talisuna, Peter Bloland và Umberto d’ Alessandro,
History, Dynamics, and Public Health Importance of Malaria Parasite Resistance
, American Society for Microbiology 17 (1) (2004): 235-254.
[94] Nazmul Chaudhury và các cộng sự,
Missing in Action: Teacher and Health Worker Absence in Developing Countries
, Journal of Economic Perspectives 20 (1) (2006): 91-116.
[95] Kenneth L. Leonard và Melkiory C. Masatu,
Variations in the Quality of Care Accessible to Rural Communities in Tanzania
, Health Affairs 26 (3) (2007): 380-392; JishnuDas, Jeffrey Hammer và Kenneth Leonard,
The Quality of Medical Advice in Low-Income Countries
, Journal of Economic Perspectives 22 (2) (2008): 93-114.
[96] Abhijit Banerjee, Esther Duflo và Rachel Glennerster,
Putting a Band-Aid on a Corpse: Incentives for Nurses in the Indian Public Health Care System
, Journal of the European Economic Association 6 (2-3) (2008): 487-500.
[97] William Easterly, The White Man’s Burden: Why the West’s Efforts to Aid the Rest Have Done So Much Ill and So Little Good(New York: Penguin Group, 2006).
[98] Tham khảo phân tích của See Michael Specter và những phần liên quan tới
suy nghĩ bất hợp lý
trong cuốn Denialism: How Irrational Thinking Hinders Scientific Progress, Harms the Planet and Threatens Our Lives (New York: Nhà xuất bản Penguin, 2010).
[99] Jishnu Das và Saumya Das,
Trust, Learning and Vaccination: A Case Study of a North Indian Village
, Social Science and Medicine 57 (1) (2003): 97-112.
[100] Jishnu Das và Carolina Sanchez-Paramo,
Short but Not SweetNew Evidence on Short Duration Morbidities from India
, Nghiên cứu Chính sách, Tài liệu chưa công bố Series 2971, Ngân hàng Thế giới (2003).
[101] Abhijit Banerjee, Esther Duflo, Rachel Glennerster và Dhruva Kothari,
Improving Immunisation Coverage in Rural India: Clustered Randomised Controlled Immunisation Campaigns With and Without Incentives
, British Medical Journal 340 (2010): c2220.
[102] Mohammad Ali, Michael Emch, Lorenz von Seidlein, Mohammad Yunus, David A. Sack, Malla Rao, Jan Holmgren và John D. Clemens,
Herd Immunity Conferred by Killed Oral Cholera Vaccines in Bangladesh: A Reanalysis
, Lancet 366 (2005): 44-49.
[103] Nghiên cứu tâm lý học này được áp dụng trong Kinh tế học nhờ những nhà nghiên cứu như Dick Thaler từ trường Đại học Chicago, George Lowenstein từ Carnegie-Mellon, Matthew Rabin từ Berkeley, David Laibson từ Harvard và những cộng sự khác mà chúng tôi đã trích dẫn ở đây.
[104] Cú huých nhẹ: Cải thiện những quyết định về sức khỏe, của cải và hạnh phúc.
[105] Richard H. Thaler và Cass R. Sunstein, Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness (New York: Penguin, 2008).
[106] Tham khảo phân tích tính hiệu quả của chi phí trên trang web của Abdul Latif Jameel Poverty Action Lab, sẵn có tại địa chỉ http://www. povertyactionlab.org/policy-lessons/health/child-diarrhea.
[107] Abhijit Banerjee, Esther Duflo và Rachel Glennerster,
Is Decentralized Iron Fortification a Feasible Option to Fight Anemia Among the Poorest?
chương 10 trong tác phẩm của David Wise, chủ biên, Explorations in the Economics of Aging (Chicago: Nhà xuất bản Đại học Chicago, 2010).

[108] Pascaline Dupas,
Short-Run Subsidies and Long-Run Adoption of New Health Products: Evidence from a Field Experiment
, bản thảo (2010).